Por Jessi Melissa Arita, Presencia Univeristaria

El estudio “Revisión de la neurología del COVID-19: Una propuesta del Grupo especializado en neurología ambiental de la Federación Mundial de Neurología para implementar registros internacionales neurológicos”, realizado por Gustavo C. Román, Peter S. Spencer, Jacques Reis, Alain Buguet, Mostafa El Alaoui Faris, Sarosh M. Katrak, Miguel Laínez, Marco Tulio Medina y Chandrashekhar Meshram, Hidehiro Mizusawa, Serefnur Öztürk, Mohammad Wasay, en favor del Grupo Especializado de Neurología Ambiental WFN, concluyó que los pacientes con COVID-19 sufren frecuentemente de un involucramiento neurológico sustancial.

Este artículo, publicado en la revista científica Journal of the Neurological Sciences, mediante una revisión integral de manifestaciones neurológicas reportadas durante la pandemia del COVID-19,  vinculó que  el SARS-CoV-2 afecta el sistema nervioso periférico, el músculo y el sistema nervioso central (CNS) con manifestaciones como el dolor de cabeza, una disminución de receptividad (indicadores iniciales de un involucramiento neurológico); la anosmia (pérdida del olfato total), hiposmia (pérdida del olfato parcial), hipogeusia (disminución en la capacidad de apreciar sabores) y la disgeusia (alteración en el sentido del gusto), que son síntomas iniciales de infección por coronavirus.

 Por otro lado, se estableció que el fallo respiratorio en COVID-19 puede tener un origen neurogénico, como resultado de la invasión viral en el nervio craneal I, pasando al rinencéfalo y los centros respiratorios del tronco encefálico.

El destacado investigador Marco Tulio Medina, exdecano de la Facultad de Ciencias Médicas (FCM) de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH), y actual director de la Federación Mundial de Neurología (WFN) para América Latina, partícipe en este estudio, mencionó que en este artículo liderado por Gustavo Román participaron expertos de universidades como la de Oregon, la de Estrasburgo en Francia, Universidad de Tokio en Japón, así como de la UNAH.

 “Este es un artículo científico pone en evidencia la importancia de estas manifestaciones y llama a todos los neurólogos de mundo a empezar a identificar casos neurológicos asociados a esta enfermedad”, mencionó Medina.

El artículo hace especial énfasis en las enfermedades cardiovasculares, como los derrames del vaso sanguíneo isquémico, las hemorragias intracerebrales y subaracnoidea, o la trombosis cerebral venosa, que usualmente ocurre como parte del estado trombótico por el apego a los receptores ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2) en el endotelio, causando endotelitis generalizada, coagulopatía, trombosis venosa y arterial.

Los investigadores trabajaron una serie de recomendaciones, entre ellas la urgente necesidad que existe de comprender el neurotropismo (capacidad de invadir y vivir en el tejido neural, según Cáncer.gov), del SARS-CoV-2 y qué tan frecuente son estas complicaciones.  The Environmental Neurology Specialty Group of the World Federation of Neurology  (ENSG-WFN) hizo un llamado a todas las sociedades de neurólogos alrededor del mundo así como a los médicos, para trabajar en bancos de datos neuroepidemiológicos durante la pandemia del COVID-19; que reporten los desórdenes neurológicos nuevos desde el tiempo de transmisión hasta el tiempo que se desarrollen síntomas o signos detectables, por lo que se espera que tanto neurólogos, como científicos, autoridades del Gobierno y quienes pertenezcan a los campos de salud pública, epidemiología, enfermedades infecciosas, virología o neurociencias avisen de cada uno de estos eventos para crear bases de datos a nivel nacional y regional para ser publicados de manera gratuita en la página web [https://wfneurology.org].

 “La conclusión primordial de este estudio es la necesidad apremiante de definir la neurología del COVID-19, su frecuencia, manifestaciones, neuropatología y patogénesis”, se expuso en la publicación.

 Asimismo, los investigadores hipotetizaron que el SARS-CoV-2 tiene propiedades neurogénicas causando anosmia en 85.6% de los casos, cuando a la hora del contagio el virus alcanza los receptores ACE 2 en el epitelio nasal, como presunto resultado de la presencia viral en las válvulas olfativas.

En otros pacientes, se puede dar el neurotropismo viral (afinidad por el tejido nervioso que poseen determinados virus o sustancias químicas según el Diccionario Médico) del SARS-CoV-2, cuando este invade el cerebro vía un transporte axonal, con el riegue transneuronal de los nervios olfativos al rinencéfalo hasta llegar al tronco cerebral, causando un fallo respiratorio irreversible de COVID-19.

Por otro lado, el virus se puede adherir a los receptores ACE 2 en la vía aérea superior y en los neumocitos en el recubrimiento del epitelio alveolar, y en las células endoteliales de los pulmones, el corazón, el riñón, el intestino, resultando en una endotelitis (presencia de linfocitos adheridos a las células endoteliales de la arteria según el libro "Trasplante renal") y neumonía, con un colapso y fallo en varios órganos como el corazón, el síndrome hepatorrenal, estados de coagulopatía y trombóticos.

“Una invasión viral generalizada del endotelio vascular aparentemente podría incrementar el riesgo de coágulos de sangre que conllevarían a eventos cerebrovasculares y cardiovasculares concomitantes”, se expuso textualmente.

A continuación, se exponen algunos casos y contextos que los investigadores recopilaron para ahondar y entender las manifestaciones neurológicas presentadas.

 Contexto y modelos animales de infecciones neurotrópicas de coronavirus

Para el análisis, los investigadores acudieron a información previa sobre los síndromes respiratorios como el SARS y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) e información sobre lesiones en el sistema nervioso en modelos animales, para conocer las consecuencias neurológicas de los coronavirus.

Según modelos de evidencia animal se ha demostrado que estos virus pueden sobrepasar el sistema respiratorio, entrando al sistema nervioso, causando infecciones cerebrales en los animales. Asimismo, pueden alcanzar el cerebro por derrames de los pulmones al sistema circulatorio o por un transporte axonal transneuronal regado de las terminaciones nerviosas del olfato el epitelio nasal.  Estos virus pueden entrar al sistema nervioso vía los órganos circunventriculares y ganglios dorsales autónomos, como los ganglios cardíacos.

Asimismo el estudio menciona a Varga y sus colegas, quienes demostraron que el SARS-CoV-2 causa infección de las células endoteliales y endotelitis. La endotelitis sistémica vascular impulsa la vasoconstricción, el edema y un estado procoagulatorio que trae consigo implicaciones como los derrames cerebrovasculares.

Por otro lado, se menciona a Flammer et al, que explica que el endotelio vascular es un órgano paracrino activo, endocrino y autocrino para la regulación del tono y mantenimiento de homeostasis vascular, donde la disfunción endotelial microvascular conlleva a la vasoconstricción con una isquemia subsecuente e inflamación en los órganos asociados como el edema del tejido y un estado trombótico. Mediante otros estudios experimentales sobre los virus neurotrópicos como el virus de la hepatitis murina (MHV) se ha demostrado que pueden inducir a una encefalitis aguda en ratones, mientras que los animales que sobreviven sufren de una desmielinización cerebral crónica.

Involucramiento neurológico en pacientes con SARS y MERS

En los brotes del SARS y MERS, varios signos y síntomas neurológicos fueron presentados en algunos pacientes. Los investigadores decidieron conocer los casos de estos brotes, como Gu Korteweg, que mediante autopsias de pacientes con SARS, usando RT-PCR en tejido post mortem descubrieron RNS viral (ácido ribonucleico, es el único material genético de ciertos virus) de SARS-CoV-1 con consecuencias genómicas (instrucciones genéticas en una célula), en el citoplasma de las neuronas hipotalámicas y cerebrales corticales, así como edemas cerebrales y degeneración focal de las neuronas por infección viral de las neuronas y las células gliales. No hubo desmielinización, pero los cambios neonatológicos incluyeron una degeneración y necrosis de las neuronas, así como una hiperplasia de las células gliales.

Después del brote del SARS en 2003, mediante un estudio canadiense de 22 profesionales de salud evaluados de 13 a 36 meses después, se descubrió una infección crónica post SARS-CoV-1, con síntomas como la fatiga, mialgia, debilidad, depresión, sueño no reparador con REM (movimiento ocular rápido), apneas/hipopneas, desórdenes relacionados con partículas y secuencias virales de genoma aislados del citoplasma en las neuronas del hipotálamo.

Entre las lesiones patológicas producidas por el SARS-CoV-1 se destacan lesiones en el tracto respiratorio y neumonía con daños alveolares, lesiones virales en células mucosas del intestino, necrosis aguda tubular, vasculitis, reducción de linfocitos en los nódulos del bazo y linfáticos, donde la ruta de infección del SARS-CoV-1 aún no se conoce a ciencia cierta.

Por otro lado, el 70% de los pacientes que tuvieron MERS-CoV presentaron fiebre, escalofríos, tos y disnea (dificultad respiratoria según), 1/3 presentaron mialgia y síntomas gastrointestinales. Se tienen pocos reportes de pacientes con señales neurológicas, como un hombre de 74 años que entró en estado comatoso necesitando de ventilación mecánica y cuyo MRI (Imagen por Resonancia Magnética) mostró múltiples áreas bilaterales con señal de hiperintensidad T2/FLAIR o Resonancia magnética en la que se pueden observar lesiones hiperintensas bilaterales de sustancia blanca el área subcortical, el cuerpo calloso, el brachium pontis bilateral, el mesencéfalo, el cerebelo izquierdo y la médula cervical superior. Otro de los pacientes, con 57 años, presentó gripa, fiebre y un dedo gangrenoso que también entró en estado comatoso y necesitó de intubación. La Imagen por Resonancia Magnética mostró lesiones bilaterales profundas divisorias, riegue de infección en las regiones corticales y subcorticales de los lóbulos temporales, parietales y occipitales.

Investigadores vinculan la anosmia

En cuanto al involucramiento potencial neurológico en pacientes con COVID-19 se ha asociado la aparición temprana de dolor de cabeza y una disminución en la capacidad de respuesta, según 1,200 pacientes reportados en los hospitales de Wuhan, China. También se ha sugerido que la anosmia (pérdida total del olfato) podría indicar un potencial neurotrópico de invasión del coronavirus en el cerebro.

 “Debido a la frecuente ocurrencia de anosmia y disgeusia, Li y sus colegas sugirieron que el neurotropismo viral del SAR-CoV-2 podría resultar en la invasión del nervio olfativo; el sistema olfativo y luego en el tronco cerebral causando un fallo irreversible respiratorio típico del COVID-19 severo. Net-land y sus colegas, utilizando transgénico de ratones para ACE 2 de humanos, demostraron que el virus entra al cerebro a través del bulbo olfatorio y usa una propagación rápida transneuronal para alcanzar la corteza olfativa, los ganglios basales, el núcleo del mesencéfalo, el núcleo del motor dorsal del nervio vago, núcleo del tracto solitario y el área postrema causando muerte neuronal en la ausencia de encefalitis”, se expuso en el documento. 

Enfermedad cerebrovascular e hipoperfusión frontotemporal

Según lo expuesto en la publicación, el COVID-19 podría incrementar el riesgo de una trombosis arterial y venosa, asociada con inflamación, hipoxia, inmovilización y coagulación difusa intravascular. En un estudio por Mae. Et al con 214 pacientes con casos severos y no severos, 78 de ellos (36.4%) tuvieron un involucramiento neurológico. Seis pacientes (2.4%) tuvieron una enfermedad aguda. Una tomografía computada (CT) del cerebro confirmó cuatro accidentes cerebrovasculares isquémicos y una hemorragia cerebral. En Nueva York, derrames de oclusión del gran vaso en pacientes más jóvenes han sido reportados.

Helms y sus colegas de Strasbourg en Francia reportaron 58 pacientes con COVID- 19 severos donde al menos el 12% tuvo un historial neurológico de TIA (accidente isquémico transitorio), epilepsia y un deterioro cognitivo leve. En tres hospitales de Alemania, evaluando a 184 pacientes con COVID-19, se encontró una alta incidencia (31%) de complicaciones trombóticas y tres pacientes con derrames. El 27% tuvo trombosis venosas y el 3.7% trombosis arteriales.

Síndrome de Guillain Barré, Síndrome de Miller Fisher y polineuritis cranialis

Zhao et al de Shangai, China, reportó el primer caso de síntomas de Guillain Barré asociado con COVID-19 en una mujer de 61 años que había regresado de Wuhan, China. Ella no reportó fiebre ni síntomas respiratorios, pero mostró quejas sobre la debilidad en sus dos piernas y fatiga severa. En la examinación tenía debilidad sistémica y arreflexia de ambas piernas y pies. Linfocitopenia y trombocitopenia fueron observados. El número celular CSF (circulación del fluido cerebroespinal) estaba normal con elevación en proteína (124 mg/dL). Estudios sobre la conducción nerviosa mostraron latencias distales retrasadas con una neuropatía desmielinizante.

En cuanto a la polineuritis cranialis (PNS), Gutiérrez-Ortiz y sus colegas en Madrid, España, reportaron dos pacientes con manifestaciones clínicas con COVID-19. El primer paciente tenía 50 años con un historial de dos días de presentar fiebre, diplopía vertical, anosmia, ageusia, inestabilidad y parestesia perioral. En la examinación de neurooftalmología mostró hipertropía en todos los campos visuales, una limitación severa de aducción y movimientos de observación baja en el ojo derecho, nistagmos o movimiento involuntario en ojo izquierdo. El anticuerpo GD1b-IgG salió positivo, así como el examen de SARS-CoV-2. Fue diagnosticado con el síndrome de Miller Fisher, con una buena respuesta al IVIg o terapia de inmunoglobulina.

Si estás interesado en leer el estudio, ingrese al enlace https://www.jns-journal.com/article/S0022-510X(20)30220-3/abstract o visite la página oficial del Journal of the Neurological Sciences https://www.journals.elsevier.com/journal-of-the-neurological-sciences.